500例手術，幾十人傷殘
（原標題：500例手術，幾十人傷殘）
50多歲的張守青已被2型糖尿病困擾十來年，他常年口乾，喝水多，每天排尿六七次，靠長期注射胰島素來降糖。他家在雲南省文山州，妻子王淇記得，2019年，經當地一位熟人介紹，他們第一次得知，湖南泰和醫院管理有限公司長沙泰和醫院（下簡稱湖南泰和醫院）的醫生覃宗升可以做一種手術，能治療糖尿病。王淇記得，當時，這位熟人告訴他們，自己因糖尿病幾近失明，術後康復，不再打針吃藥，還可以正常飲食。
不久後，這位熟人再次告訴張守青夫婦，該手術創始人覃宗升將到文山州進行手術宣講。張守青去了會場，並領回一份寫有“湖南泰和醫院國際精準醫療中心”的宣傳資料，介紹了改良式“胃轉流”手術。宣傳資料寫道，改良式“胃轉流術”的獨特之處在於，在不切除任何器官的情況下，通過改變食物的生理流向，使2型糖尿病及其併發症得到治癒。
湖南泰和醫院相關手術的宣傳資料。圖/受訪者提供
2017年以來，民營醫院湖南泰和醫院共開展了約500例改良式“胃轉流”手術。2019年以來，包括張守青在內的患者在接受“胃轉流”手術後，出現嚴重胃出血、便血、腹瀉、急劇消瘦情況，34人被鑑定爲九級傷殘。2020年起，57名患者及家屬向湖南泰和醫院提起訴訟。其中，9人二審勝訴，6人一審勝訴後等待二審結果。
9月24日，上述9名二審勝訴後被湖南泰和醫院申請再審的患者，收到湖南省高院送達的《民事裁定書》，省高院審查認定，醫院無充分理由及證據推翻鑑定結論，司法鑑定書有效。
術後出現嚴重併發症
對於張守青夫婦而言，他們並不知道這一改良式“胃轉流”手術的具體做法，但被宣傳的效果吸引。“大量臨牀治療證實，改良式‘胃轉流術’術後3~5天，大部分患者血糖恢復正常，並在1~3個月（最多6個月)內實現停針停藥。同時，患者伴有的輕中度眼病、腎病、糖尿病足、皮膚病、高血壓等系列併發症得到好轉痊癒，困擾患者的嚴格飲食控制也可得以緩解。”宣傳資料這樣寫道。
2019年6月中旬，他們前往長沙，接受了手術。王淇後來發現，不少文山州的病友都提到，他們由上述熟人介紹過去。此外，覃宗升還前往了貴州的多個縣城宣講。
手術後，張守青並未如宣傳所言，成爲身體健康的正常人。術後一年，他明顯消瘦，張守青術前體重爲140斤，術後最瘦時只有108斤。“他瘦到脫相，回老家，我公公都認不出來，問他要找誰。”王淇對《中國新聞週刊》說。更嚴重的症狀出現在2020年6月底，張守青突然開始拉黑便——這可能是消化道出血所致。王淇介紹，張守青當天緊急住院，“他說他想大便，我把便盆伸過去，馬上拉出來一盆血。後來他說想吐，吐出來也是一盆血。”
王淇向《中國新聞週刊》提供了2022年7月湖南師範大學司法鑑定中心出具的一份《司法鑑定意見書》，該機構受長沙市開福區人民醫院委託，對湖南泰和醫院的診療活動是否存在過錯、對張守青的傷殘程度等進行司法鑑定。該意見書顯示，2020年6月，張守青的病情是由一年前胃部手術的吻合處多發潰瘍並出血所致。經搶救，張守青逃過一劫，但手術吻合處的潰瘍直到半年後才消失，但其長期患糜爛性胃炎。
接受改良式“胃轉流術”的患者。圖/受訪者提供
除了張守青，據報道，有三位患者在湖南泰和醫院做完手術後，經歷消瘦、嚴重吐血、便血，最後死亡，但家屬未對死者進行屍檢，不知道死亡是否與改良式“胃轉流術”相關。王淇所在的病友及家屬羣中，去湖南泰和醫院做該手術的糖尿病病人，多分散在雲南、貴州、河南、安徽、湖南等地的縣市。
一位女性患者介紹，她手術前告知醫生未來例假，並進行了產檢，但直至術後才被告知懷孕，醫院建議她出院後做人流手術。此後，醫院也並未提醒患者術後一段時間不建議備孕，半年後她再次懷孕，“又去湖南泰和醫院檢查，醫生說胎兒是死胎，安排我做了引產”。
據封面新聞報道，記者拿到的25位患者的相關醫療鑑定報告都認定，湖南泰和醫院在無手術指證，甚至存在手術禁忌症的情況下對患者進行了胃腸短路手術，不符合治療指南而存在過錯，過錯是造成損害後果的全部原因。
但湖南泰和醫院和覃宗升對患者的起訴並不全部認可。據報道，覃宗升表示，手術根據醫療指南合規進行，對34份司法鑑定均不認可，多位患者出現胃出血、腹瀉、極速消瘦由多種原因造成，其他情況不接受採訪。
湖南泰和醫院相關負責人稱，2017年，覃宗升團隊以技術合作方式進入該醫院，2021年期滿解約。相關負責人認爲，醫療事故鑑定過程不當、鑑定依據和鑑定標準不統一，鑑定結論不科學，對9起生效判決提起申訴，並於2022年12月向江西景德鎮司法鑑定中心申請複覈鑑定結論。
但該醫院法務負責人承認，上述孕婦的手術中，醫生過於自信導致了問題。截至今年9月，57起案件中有9起判決已生效，法院已將賠償金劃扣完畢，平均每起賠償金額47.5萬元。目前，湖南省衛健委正在對該事件進行調查。
“李鬼和李逵”
前述胃腸短路手術，便是覃宗升所推廣的改良式“胃轉流術”，以胃轉流術爲基礎。湖南泰和醫院發放的宣傳冊聲稱，胃轉流手術2004年被引進中國，但在糖尿病患者背景方面，中西方存在較大差異，這決定了西方胃轉流手術需經過改進後，才能適合國內糖尿病人羣。該宣傳冊稱，覃宗升通過開展改良式“胃轉流術”，成功治療患者超3000例，被譽爲“胃轉流術治療2型糖尿病第一人”，康復患者遍佈全國各地及海外地區，並獲得國內各大科技成果獎項。
湖南泰和醫院發放的宣傳冊介紹稱，覃宗升是中華醫學會糖尿病分會會員，國際際糖尿病聯盟(IDF)成員。《中國新聞週刊》注意到，國內只有中華醫學會糖尿病學分會。受訪專家也提到，IDF只要註冊便能入會，門檻極低，覃宗升也缺乏受業內同行認可的相關手術學術論文。
北京一家知名三甲醫院減重中心主任王峰向《中國新聞週刊》指出，改良式“胃轉流術”和正規的胃轉流術，實際上是“李鬼和李逵的關係”，換言之，改良式“胃轉流術”，是並未被主流認可的非正規手術。
胃轉流術，更爲人熟知的叫法是胃旁路術，是目前國內外主流指南中公認的減重代謝標準手術方式之一。“球王”馬拉多納曾在2005年接受胃旁路術，成功減肥復出。2019年修訂的《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》中，推薦了三種術式，即“袖胃”、胃旁路術和膽胰轉流十二指腸轉位術。據相關專家共識，對合並有2型糖尿病、尤其是病史較長、或胰島功能較差的肥胖症患者，以治療2型糖尿病爲首要目的的患者，超級肥胖者等，建議優先選擇胃旁路術。
胃旁路手術改變了消化道結構，主要從“減少攝入、減少吸收”兩方面，幫助患者減重或治療肥胖的相關代謝疾病。醫生會將患者的胃分離成上下兩部分，形成近端的胃小囊和遠端的胃大囊，同時將小腸切分，把下端小腸的接口與胃小囊縫合，上端小腸的接口與下端腸縫合。術後，患者吞嚥的食物會先進入胃小囊，繞開大部分胃和一部分小腸，直接進入空腸，食物被吸收的過程因此縮短。
胃旁路術示意圖。
改良式“胃轉流術”，與上述手術原理相似，但改動了部分手術操作。湖南泰和醫院改良式“胃轉流術”的宣傳資料上寫道，該手術的一個特點是，增大近端胃容積至胃總容量的30%。王峰指出，“這是導致一些患者手術吻合口出血的重要原因”。
國內外主流胃旁路術的手術指南都要求，近端胃，也就是胃小囊的容積應該在15毫升~30毫升，胃腸的吻合口直徑應小於1.5釐米。王峰向《中國新聞週刊》解釋，這意味着胃小囊的容積約爲乒乓球大小，如果超過這一容積，胃酸分泌過多，會腐蝕吻合口和小腸，造成潰瘍和出血。按照湖南泰和醫院的宣傳，王峰推算，改良式“胃轉流術”的胃小囊容積至少有300毫升。一位接受改良式“胃轉流術”的患者向《中國新聞週刊》提供的修復手術記錄等資料也顯示，該手術的胃腸吻合口直徑約爲7釐米。“我們在手術時都會爲幾毫升糾結，吻合口7釐米，意味着一個人的3個手指都能伸進去。”王峰分析稱。
多位受訪醫生看到患者術後的照片後還指出，湖南泰和醫院改良式“胃轉流術”對患者進行開腹手術，也極不合規。減重代謝手術在國內發展近20年，微創技術已十分成熟，腹腔鏡下進行的胃旁路手術，術後血糖控制效果與開腹手術效果無較大差別，而且損傷小、恢復快、併發症發生率更低，早已是該手術的主要方式。
此外，湖南泰和醫院在做改良式“胃轉流術”時，也並未嚴格遵循減重代謝手術的手術適應證。體質指數BMI（千克/平方米）通常被用來評估肥胖程度，也是重要的手術指證之一。《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）》中明確要求，對於2型糖尿病病人，當BMI≥32.5時，建議積極手術，27.5≤BMI＜32.5，推薦手術，25≤BMI＜27.5，患者經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項代謝綜合徵組分，或存在合併症，慎重開展手術，BMI＜25，不推薦手術。手術患者應在16~65歲，存有一定的胰島素分泌功能。
湖南泰和醫院發放的宣傳冊寫道，適合做手術的糖尿病患者要求BMI≥35，同時，該手術對於非肥胖型的糖尿病患者治療同樣有效。但據王淇介紹，張守青在手術前測量的信息顯示，其身高1米68，體重70公斤，BMI爲24.8。張守青夫婦進行司法鑑定時提供了湖南泰和醫院出具的手術信息，鑑定部門特意標註，當時醫院填寫的張守青的BMI爲27.34有誤。相關司法鑑定意見書寫道，湖南泰和醫院在張守青的診斷過程中，無手術指證且存在手術禁忌症的情況下，對其進行了手術，存在過錯。
王峰指出，正規的胃旁路手術應在腹腔鏡下完成，手術難度大，對醫生的技術能力要求極高。所謂改良式“胃轉流術”，能降低原手術難度，但隨之帶來的術後風險也在增加。
實際上，正規的胃旁路手術也會帶來併發症。《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）》中提到，在腹腔鏡胃轉流手術後的6周內，有1.9%~4.4%的患者胃腸、腸腸吻合口等處會出現出血，也有約1%的患者會出現吻合口漏的情況，手術結束6周後，4%~7%的患者會出現吻合口潰瘍。此外，接受“袖胃”或者胃旁路手術的患者，都可能出現但膽管結石、營養不良等情況。
所謂“袖胃”手術，即將胃的75％~80％直接切除，留下一個只有香蕉大小的殘胃，因爲形狀上像一個細長的垂直袖子，被命名爲“袖狀胃切除術”。“袖胃”由於不改變人體消化道結構，不影響營養吸收、操作相對簡單、術後併發症較少，近年來越發流行。據《中國肥胖代謝外科數據庫：2019年度報告》統計，2013年，全國減重代謝手術中，近8成是胃旁路術，到了2019年，“袖胃”的佔比達到85.78％。
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在王峰看來，目前國內能做好胃旁路手術的醫生不多，“約五十多人”。如果醫生遵循規範的指南，只有一些患者在手術開展過程中出現過吻合口出血，但出院前都會被及時治療，“術後幾個月乃至一年出現吻合口大出血的情況非常少見”。
不規範手術何以推廣？
在國外，減重代謝外科手術發展經歷70多年，肥胖外科學已成爲相對成熟的學科。在國內，中國肥胖症患病率增速加快，減重代謝手術也在逐年增多。2021年，中國醫師協會肥胖和糖尿病外科醫師委員會發表的文章《中國肥胖代謝外科手術方式推薦立場聲明》（以下簡稱《立場聲明》）提到，2019年中國肥胖代謝外科年手術量超過1萬例，相關手術方式越來越多，但其中不少術式“並不規範或尚缺乏中長期療效數據及充分的循證醫學證據，開展時需慎重考量”。
多位受訪的減重外科醫生向《中國新聞週刊》提到，覃宗升自稱是改良式“胃轉流術”創始人，但早在十多年前，原武警總醫院普外科醫生張新國就曾展開“改進”的胃轉流手術，手術方式幾乎一樣，均在開腹條件下完成。張新國於2009年發表文章《胃腸道轉流手術能夠治癒糖尿病》中提到，改進後的術式保留胃的容積達300毫升，並且胃只用閉合器隔斷，“可明顯減少術後併發症的發生”。
此外，有些地方的糖尿病專科醫院甚至三甲醫院的醫生，近年來也在推廣“第三代糖尿病微創手術”。該手術改變了食物消化路徑，但不對胃進行改動，而是將腸的兩個部位吻合。多位受訪專家指出，此類“腸轉流手術”本質上就是上世紀已被淘汰的空迴腸旁路術。
《立場聲明》也指出，空迴腸旁路術在1954年被首創，通過曠置空腸及迴腸之間的一段腸管，以達到減少吸收的效果。該手術可以實現一定程度的體重減輕及代謝改善，但術後會出現電解質紊亂、腹瀉、肝損害、維生素缺乏等問題，早已退出歷史舞臺，是不推薦術式。
但一位不願具名的湖北知名三甲醫院減重外科醫生向《中國新聞週刊》提到，他曾在國內正規學術會議中聽聞，有個別醫生宣稱所謂的“腸轉流”手術治療糖尿病，被與會權威專家駁斥。但這位“踢館者”借在正規學術會議上的露面，讓一些患者誤認爲這種不正規手術得到“官方背書”。
南京某三甲醫院減重外科醫生秦輝向《中國新聞週刊》提到，這些不規範的手術，多是一些醫生片面地利用減重手術的某些理論猜測，比如可治療糖尿病，自行設計新的手術方式，“但減重代謝手術想要控制病人血糖，前提得是個規範的手術”。這類改動的手術，往往沒有遵循嚴格的臨牀應用程序以及倫理要求，“它可能也會有一定治療效果，但副作用更大”。此外，有一些醫生的手術方式是規範的，但爲了推廣和牟利，肆意擴大適應症，或者誇大在減重、治療糖尿病上的作用。
秦輝稱，還有一類不規範的手術，對所有患者都套用固定的手術方式，可能會影響術後效果，“比如同一種手術，有的患者依從性強，有的人術後再也見不到人影，我們會針對不同人設計不同的手術方式”。
減重代謝手術對肥胖症和糖尿病患者能起到一定緩解效果。秦輝介紹，據相關研究，減重代謝手術治療2型糖尿病完全緩解的概率，取決於手術方式和病人的條件，這是一個受多因素影響的結果，總體概率在60%~90%之間。
2021年，發表在知名醫學期刊《英國醫學雜誌》上的一篇論文中，調研了2007年至2015年期間，瑞典8057名2型糖尿病患者接受胃旁路手術後的病情緩解情況。研究者將“緩解”定義爲兩年內不再服用針對2型糖尿病的藥物，結果顯示患者總體緩解率爲77%。
但現實中，患者被不規範手術的宣傳語“糖尿病能被完全治癒”所吸引，但卻沒有被告知或者忽略了這類手術的適應證和併發症。“這類不規範手術錯在利用了患者相關專業知識的缺乏、利用他們追求健康的渴望。”秦輝說。
受訪的醫生都表示，這類不規範的手術管理難度很大。在國內，相比胃腸道腫瘤，肥胖症外科依然是個新興學科，普通大衆難以鑑別手術真僞，甚至一些醫院的領導可能也難以分辨。在秦輝看來，患者辨別不規範手術的一種方式是，可以參考相關手術指南、專家共識中的專家組名單，這些醫生及其所在醫院相對來講更值得信任。
近年來，中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會、中國研究型醫院學會糖尿病與肥胖外科專業委員會等相關醫學學會推出手術指南、專家共識、立場聲明等，以規範手術方式的選擇，但這對每家醫院來說，並不意味着有強制約束力。
今年3月，國家衛健委醫院管理研究所（以下簡稱“醫院管理研究所”）開展了“減重代謝外科規範化建設與質量提升項目”（以下簡稱“項目”）。相關醫院可自主申請，醫院管理研究所會組織專家對其進行評審，最終評出示範單位。秦輝所在的醫院也申請參與其中，相關專家會檢查醫院相關手術的質量、是否合規等情況，有助於管理減重代謝手術的實施情況。但目前該模式只是鼓勵各家醫院自願參與，仍無法對所有醫院的相關手術進行監管。
（張守青、王淇、秦輝、王峰爲化名）